13 mai 2015 FASN

Coopération et regroupement sanitaire : l’exemple des Etats-Unis

Après les résultats mitigés des Communautés Hospitalières de Territoires (CHT), face aux pressions économiques croissantes pesant sur les établissements de santé, et aux défis posés par la transition démographique et épidémiologique (maladies chroniques, pertes d’autonomie), le projet de loi de santé envisage de nouvelles formes de coopération sanitaire : les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). Plusieurs pays ont mis en place des formes de coopération. Celles mises en place aux Etats-Unis figurent parmi les plus abouties.

Le premier type d’organisation basée sur la coopération médicale a été instauré aux Etats-Unis dans les années 70 sous la forme de HMO (Health Maintenance Organisations). Les HMO s’engagèrent à fournir une gamme complète de prestations de santé, en contrepartie d’un prépaiement forfaitaire correspondant à la prise en charge d’une population définie. Il s’agissait en effet avant tout de chercher à contrôler les dépenses et de trouver des modalités de paiement alternatives au paiement à l’acte et à ses effets inflationnistes. Les HMO ont introduit aux Etats-Unis la notion de « gate keeper » retrouvée dans d’autres pays. Il s’agit donc de choisir un médecin de soins primaires réfèrent et accepter de se faire prendre en charge par un réseau donnant notamment accès aux soins spécialisés. Les premiers HMO ont tenté de mettre en place un « contrôle » de la prescription médicale limitant les choix, par exemple en matière de prescription médicamenteuse ou de recours à des examens et interventions coûteuses. Les HMO ont été sévèrement critiqués, accusés de « rationner » les soins, de faire le jeu des assurances et de limiter l’indépendance des médecins aux dépens des patients. Le déclin des HMO a été enregistré dans les années 90.
La réforme du système de santé américain sous la présidence de Barak Obama, connu sous le nom de « Obamacare », a permis de favoriser l’émergence et le développement de formes modernes d’HMO : les Accountable Care Organization (ACO). Comme pour les HMO, il s’agit de sortir du modèle du paiement à l’acte afin de favoriser une meilleure efficience misant notamment sur une amélioration de la coordination des soins. Les ACO regroupent donc des médecins, des hôpitaux et d’autres acteurs de la santé, dans le but d’apporter des soins coordonnés, de meilleure qualité et moins chers. Cette collaboration entre médecins évite aux patients de remplir des formulaires reprenant à chaque fois les mêmes informations, ou encore de repasser les mêmes examens – biologiques, radiologiques… Comparé à la première génération d’HMO, les ACO disposent désormais de systèmes d’information performants offrant notamment le partage de l’information médicale entre prestataires et l’analyse de très nombreux indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Comme pour les HMO, les ACO peuvent offrir plusieurs formules aux assurés qui peuvent, moyennant finances, choisir n’importe quel hôpital ou médecin. La première génération d’ACO a permis également aux américains de plus de 65 ans éligibles à l’assurance médicale fédérale Medicare, de rejoindre des ACO qui disposent en quelque sorte d’une délégation de gestion de l’enveloppe de dépenses remboursées par Medicare.
Les ACO les plus avancés ont mis en évidence à la fois une réduction du niveau de dépenses et une amélioration des indicateurs de qualité, notamment pour la prise en charge de maladies chroniques.
S’il existe bien d’autres formes d’organisation de soins intégrés (par exemple les Coordinated Care Organization – CCO développées par certains états américains pour les assurés les plus pauvres (assurés par Medicaid), globalement les ACO constituent le fer de lance de la réforme Obamacare pour ce qui concerne la recherche de nouvelles formes d’organisations privilégiant une meilleure coordination. Dans tous les cas, il s’agit de redéfinir assez rapidement un cadre de régulation qui puisse permettre la diminution de la part du paiement à l’acte en ville et du paiement à la pathologie à l’hôpital. La part de Medicare bénéficiant des nouveaux forfaits devraient rapidement augmenter et atteindre 30% en 2018.
Dans la période de transition qui devrait être assez longue, le gouvernement américain a également lancé en 2012 de nouvelles expérimentations visant à augmenter encore la coordination. Avec les « ACO pionnières », les assurés de Medicare dont les soins sont encore remboursés par le paiement à l’acte, ont pu rejoindre des ACO financés par le forfait tout en gardant une liberté de choix assez importante. Les premiers retours d’expérience tendent à démontrer que les patients apprécient l’organisation et les services des ACO d’une part et que les dépenses de santé de la population intéressée sont légèrement inférieures avec pourtant une amélioration significative des indicateurs de qualité des soins (source JAMA).
Association of Pioneer Accountable Care Organizations vs Traditional Medicare Fee for Service With Spending, Utilization, and Patient Experience FREE ONLINE FIRST
David J. Nyweide, PhD1,2; Woolton Lee, PhD1,2; Timothy T. Cuerdon, PhD1,2; Hoangmai H. Pham, MD, MPH1,2; Megan Cox, MHA1,2; Rahul Rajkumar, MD, JD1,2; Patrick H. Conway, MD, MSc1,2
[+] Author Affiliations
JAMA. Published online May 04, 2015. doi:10.1001/jama.2015.4930