Hôpital et territoires : de la communauté au groupement

 

Image GHTAmendé par le gouvernement et la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, l’article 27 du projet de loi de santé actuellement débattu au Parlement, prévoit l’obligation pour chaque établissement public de santé d’adhérer à un groupement hospitalier de territoire.

 Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) devraient prochainement succéder aux communautés hospitalières de territoire (CHT). Ces dernières, inscrites dans la loi Hôpital, patients, santé et territoires, ont peiné à convaincre pour différentes raisons : l’absence de personnalité morale, un encadrement trop souple, un rythme de déploiement trop lent et… un manque de temps pour faire leurs preuves. Et peut-être aussi comme l’évoque Jeanine Dubié, députée PRG des Hautes-Pyrénées  une conception initiale trop « financière » : « Les CHT ont été conçues avec la volonté de recentraliser les activités hospitalières autour d’un établissement pivot et l’objectif prioritaire de réaliser des économies budgétaires ».

Conçu avec la volonté d’impulser un nouveau souffle aux coopérations sanitaires et médico-sociales territoriales, le groupement hospitalier de territoire a « pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge du patient commune et graduée dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements ». L’article 27 précise encore que « chaque groupement élabore un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours ».

En pratique, les agences régionales de santé (ARS) devront approuver chaque convention constitutive de GHT, son renouvellement ou sa modification et ce, après avoir vérifié la conformité de celle-ci au projet régional de santé. La convention constitutive définira notamment un projet médical « partagé » par l’ensemble des établissements constituant le GHT.

En termes de gouvernance, un établissement dit « support » assurera pour le compte des établissements membres la gestion d’un système d’information, celle d’un département de l’information médicale de territoire, la fonction achats ainsi que la coordination des instituts et écoles de formation paramédicale et des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels des établissements du groupement.

Le numérique au service de la réussite des GHT

Dans le champ des systèmes d’information (SI), le texte prévoit que les informations relatives à un patient pris en charge par un établissement membre du groupement pourront être « partagées », dans les conditions prévues par le code de la Santé publique. « Nous avons besoin de SI communs, partagés au niveau de chaque GHT, ce qui implique de grouper les décisions d’acquisition des logiciels et de tracer les règles de partage de l’information médicale », explique Frédéric Boiron, Président de l’Association des directeurs d’hôpitaux (ADH).

Autre disposition, si la certification des établissements de santé est conjointe pour les établissements membre d’un GHT, un amendement voté par la commission des affaires sociales est venu préciser que la publication de la certification s’effectuerait établissement par établissement.

Quant aux « anciennes » CHT, le texte prévoit qu’à compter du 1er janvier 2016, celles qui ont été « régulièrement approuvées » et « dont aucune des parties n’a exprimé la volonté de rompre la coopération » seront transformées en GHT. La convention constitutive du groupement sera alors élaborée par avenant et transmise au directeur général de l’ARS pour approbation.

Enfin, en termes de calendrier, chaque établissement public de santé devra adhérer à un GHT avant le 1er janvier 2016, le projet médical partagé pouvant être arrêté dans un délai d’un an après la conclusion de la convention constitutive, au plus tard le 1er juillet 2016.


L’avis de Jérémie Sécher, Président du SMPS

La création des GHT est une disposition importante dans le projet de loi de santé. Le SMPS est favorable aux enjeux de la coopération et à la stratégie de regroupement des établissements publics, sanitaires et médico-sociaux. Nous sommes ouverts à la discussion sur le caractère obligatoire du GHT. De la même manière, l’ouverture aux établissements privés n’est pas un tabou. De nombreux hôpitaux publics travaillent aujourd’hui avec le secteur privé. Cela étant précisé, la priorité de notre syndicat consiste à encourager les regroupements des établissements publics dans une logique de transversalité sanitaire et médico-sociale.


La prise en compte des spécificités des établissements

Tous les groupements hospitaliers de territoire s’associent à un centre hospitalier universitaire au titre des activités hospitalo-universitaires. Cette association est traduite dans le projet médical du groupement hospitalier de territoire ainsi que dans une convention d’association entre l’établissement support du GHT et le CHU.

Les établissements publics de santé ayant la psychiatrie pour principale activité peuvent, après accord du directeur général de l’agence régionale de santé dont dépend l’établissement support du groupement hospitalier de territoire concerné, être associés à l’élaboration du projet médical de groupements auxquels ils ne sont pas parties.

Les établissements assurant une activité d’hospitalisation à domicile sont associés à l’élaboration du projet médical des groupements hospitaliers de territoire situés sur leur aire géographique d’autorisation et dont ils ne sont ni parties ni partenaires.

Les établissements ou services médico-sociaux publics peuvent être parties à une convention de groupement hospitalier de territoire. Un établissement public de santé, un établissement ou service médico-social public ne peut être partie qu’à un seul groupement hospitalier de territoire.

Les établissements privés peuvent être partenaires d’un groupement hospitalier de territoire.

De la CHT au GHT : ils en pensent quoi ?

Photo_MDBEvolution ou révolution ? Intérêts et inconvénients ? Attentes et convictions ? Sur le terrain, les promesses des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) attisent les espoirs, comme ceux de Michaël De Block, Directeur de l’Information Numérique de l’Hôpital de Troyes, Administrateur du GCS Santé Numérique et président du collège des DSIO de Champagnes Ardennes. Depuis 2013, le territoire de santé « Sud Champagne » organise ainsi son SI, oscillant entre une CHT mort-née et un GCS dont ce n’est pas la mission.

A l’image de nombreux autres territoires, la Champagne a été découpée en Communautés Hospitalières de Territoires (CHT) dès 2013. « Celle de Troyes s’étale sur 3 départements. Sa mission : élaborer un projet médical, mettre en œuvre des coopérations interhospitalières et concevoir le schéma SI du territoire » détaille Michaël De Block. Elle comprend 9 établissements et se fédère autour de l’hôpital de Troyes. Cependant, « si lors de ses débuts, elle a rencontré beaucoup de bonnes volontés, il faut se rendre à l’évidence, les mois passant, hormis quelques écrits, peu d’actions sont investies le terrain » continue-t-il.

 Communautés Hospitalières de Territoires : constats décevants

Pourtant, les besoins étaient forts. Les établissements du territoire étaient confrontés aux problématiques d’un SI vieillissant, notamment face aux exigences nouvelles du programme Hôpital Numérique. « La moitié des hôpitaux s’est finalement tournée vers nous et non pas vers la CHT dont ils se rendaient compte qu’elle ne pourrait pas les aider dans l’atteinte de cet objectif » explique Michaël De Block. L’hôpital de Troyes lui a donc été préféré pour organiser les audits et conduire la modernisation des SI, parfois même la mise en place du dossier patients et des pré-requis d’Hôpital Numérique. Pourquoi ? « Parce que ce qui doit nous guider n’est pas le SI, mais les projets médicaux. Et dans le cadre des CHT, force est de constater que l’on n’arrive pas à instaurer un projet médical commun. On est confronté à trop de problématiques de gouvernance» argue Michaël de Block.

L’hôpital de Troyes est ainsi devenu la « colonne vertébrale » du SI de plusieurs hôpitaux. Il gère aujourd’hui l’informatique de 5 établissements (sur les 9 de la CHT) et les aide à atteindre les pré-requis d’Hôpital Numérique et les financements qui vont avec. « En moins de 2 ans, les établissements ont atteint un vrai niveau de maturité. Tout cela au seul prix du salaire de la personne en charge de la mission. C’est terrible en termes de concurrence mais c’est un véritable levier pour les établissements » justifie Michaël de Block. Autre conséquence : en 2 ans, l’équipe SI du CH de Troyes est passée de 15 à 20 personnes. « L’hôpital de Troyes assure les prestations mais c’est le directeur général de l’hôpital concerné qui décide de sa stratégie. Les établissements nous ont délégué leur SI, c’est une délégation raisonnée et cadrée. Je n’ai pas les pleins pouvoirs » rassure-t-il. Quoiqu’il en soit, le constat est le suivant : les établissements finissent par s’orienter, sur la base des recommandations du CH de Troyes, vers les mêmes solutions.

Le Groupement de Coopération Sanitaire, une alternative

Cette organisation trouve cependant vite ses limites. La mutualisation des ressources humaines du SI s’est effectuée sur 5 établissements et non pas avec les 9 membres de la CHT, les autres ayant à leur disposition des équipes informatiques suffisantes.

« Nous sommes arrivés à la limite de ce que l’on pouvait faire : réseau informatique commun, modernisation des SI, … on ne peut pas développer nos actions davantage. Il faudrait pour cela étendre le nombre d’établissements avec lesquels on travaille » regrette Michaël De Block.

Pour gérer des dossiers plus transverses, plus complexes, les établissements ont donc créé un GCS Santé Numérique. Le GCS porte aujourd’hui le projet OPTIMISTIC, créé lors de l’appel à projets TSN. Des acteurs publics et des associations privées à but non lucratif comme le COS ou la Mutualité Française, s’y sont associés.

Groupement Hospitalier de Territoire : un espoir pour l’avenir du parcours patient ?

Le contexte champenois que l’on vient de décrire explique donc la forte attente des acteurs de terrain pour les GHT. Michaël De Block y voit une porte de sortie, ou plutôt une porte d’entrée vers l’avenir, avec des enjeux économiques et financiers, autant que de santé publique.

Même si des questions restent entières. « Va-t-on limiter notre action au département ou suivre les contours de l’ancienne CHT ? Va-t-il falloir couper les anciennes CHT en plusieurs GHT ? Quelle va être la place des CHU ? Faut-il créer des postes de coordonnateurs ? » s’interroge-t-il.

Pour lui, néanmoins, un préalable reste de mise : la conduite d’une réflexion stratégique approfondie sur le parcours de soins, qui doit notamment être réalisée à partir de l’étude des flux des patients. « Ce qui doit nous intéresser, c’est le parcours du patient. On doit savoir si un patient de Chaumont va à Troyes, à Nancy ou à Dijon. C’est ce qui doit guider la mise en place d’un projet médical commun. Ensuite ce sont des détails. Même si, personnellement, j’aurais tendance à penser qu’un GHT efficace est un GHT restreint » réfléchit-il…

Encore que cela dépende du territoire… « Certains d’entre eux, comme le Nord-Pas-de-Calais comptant de très nombreux établissements ».

Enfin, histoire de complexifier la chose, la réforme des régions va se greffer au dossier. « Les découpages vont peut-être devoir s’y calquer. Mais ce qui doit compter reste le parcours patient» conclue-t-il.

Coopération et regroupement sanitaire : l’exemple des Etats-Unis

ACO is the new HMO

 Après les résultats mitigés des Communautés Hospitalières de Territoires (CHT), face aux pressions économiques croissantes pesant sur les établissements de santé, et aux défis posés par la transition démographique et épidémiologique (maladies chroniques, pertes d’autonomie), le projet de loi de santé envisage de nouvelles formes de coopération sanitaire : les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). Plusieurs pays ont mis en place des formes de coopération. Celles mises en place aux Etats-Unis figurent parmi les plus abouties.

Le premier type d’organisation basée sur la coopération médicale a été instauré aux Etats-Unis dans les années 70 sous la forme de HMO (Health Maintenance Organisations). Les HMO s’engagèrent à fournir une gamme complète de prestations de santé, en contrepartie d’un prépaiement forfaitaire correspondant à la prise en charge d’une population définie. Il s’agissait en effet avant tout de chercher à contrôler les dépenses et de trouver des modalités de paiement alternatives au paiement à l’acte et à ses effets inflationnistes. Les HMO ont introduit aux Etats-Unis la notion de « gate keeper » retrouvée dans d’autres pays. Il s’agit donc de choisir un médecin de soins primaires réfèrent et accepter de se faire prendre en charge par un réseau donnant notamment accès aux soins spécialisés. Les premiers HMO ont tenté de mettre en place un « contrôle » de la prescription médicale limitant les choix, par exemple en matière de prescription médicamenteuse ou de recours à des examens et interventions coûteuses. Les HMO ont été sévèrement critiqués, accusés de « rationner » les soins, de faire le jeu des assurances et de limiter l’indépendance des médecins aux dépens des patients. Le déclin des HMO a été enregistré dans les années 90.
La réforme du système de santé américain sous la présidence de Barak Obama, connu sous le nom de « Obamacare », a permis de favoriser l’émergence et le développement de formes modernes d’HMO : les Accountable Care Organization (ACO). Comme pour les HMO, il s’agit de sortir du modèle du paiement à l’acte afin de favoriser une meilleure efficience misant notamment sur une amélioration de la coordination des soins. Les ACO regroupent donc des médecins, des hôpitaux et d’autres acteurs de la santé, dans le but d’apporter des soins coordonnés, de meilleure qualité et moins chers. Cette collaboration entre médecins évite aux patients de remplir des formulaires reprenant à chaque fois les mêmes informations, ou encore de repasser les mêmes examens – biologiques, radiologiques… Comparé à la première génération d’HMO, les ACO disposent désormais de systèmes d’information performants offrant notamment le partage de l’information médicale entre prestataires et l’analyse de très nombreux indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Comme pour les HMO, les ACO peuvent offrir plusieurs formules aux assurés qui peuvent, moyennant finances, choisir n’importe quel hôpital ou médecin. La première génération d’ACO a permis également aux américains de plus de 65 ans éligibles à l’assurance médicale fédérale Medicare, de rejoindre des ACO qui disposent en quelque sorte d’une délégation de gestion de l’enveloppe de dépenses remboursées par Medicare.
Les ACO les plus avancés ont mis en évidence à la fois une réduction du niveau de dépenses et une amélioration des indicateurs de qualité, notamment pour la prise en charge de maladies chroniques.
S’il existe bien d’autres formes d’organisation de soins intégrés (par exemple les Coordinated Care Organization – CCO développées par certains états américains pour les assurés les plus pauvres (assurés par Medicaid), globalement les ACO constituent le fer de lance de la réforme Obamacare pour ce qui concerne la recherche de nouvelles formes d’organisations privilégiant une meilleure coordination. Dans tous les cas, il s’agit de redéfinir assez rapidement un cadre de régulation qui puisse permettre la diminution de la part du paiement à l’acte en ville et du paiement à la pathologie à l’hôpital. La part de Medicare bénéficiant des nouveaux forfaits devraient rapidement augmenter et atteindre 30% en 2018.
Dans la période de transition qui devrait être assez longue, le gouvernement américain a également lancé en 2012 de nouvelles expérimentations visant à augmenter encore la coordination. Avec les « ACO pionnières », les assurés de Medicare dont les soins sont encore remboursés par le paiement à l’acte, ont pu rejoindre des ACO financés par le forfait tout en gardant une liberté de choix assez importante. Les premiers retours d’expérience tendent à démontrer que les patients apprécient l’organisation et les services des ACO d’une part et que les dépenses de santé de la population intéressée sont légèrement inférieures avec pourtant une amélioration significative des indicateurs de qualité des soins (source JAMA).
Association of Pioneer Accountable Care Organizations vs Traditional Medicare Fee for Service With Spending, Utilization, and Patient Experience FREE ONLINE FIRST
David J. Nyweide, PhD1,2; Woolton Lee, PhD1,2; Timothy T. Cuerdon, PhD1,2; Hoangmai H. Pham, MD, MPH1,2; Megan Cox, MHA1,2; Rahul Rajkumar, MD, JD1,2; Patrick H. Conway, MD, MSc1,2
[+] Author Affiliations
JAMA. Published online May 04, 2015. doi:10.1001/jama.2015.4930