Le parcours de vie, nouvelle priorité stratégique du système sanitaire et médico-social

Engagées depuis 2010 dans une logique de décloisonnement des champs de la prévention, de l’offre de soins et de l’accompagnement médico-social, les agences régionales de santé confortent leurs missions de structuration des parcours. Le parcours c’est la prise en charge globale et continue des patients au plus proche de leur lieu de vie. Il s’agit de coordonner les interventions des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social.

3 types de parcours peut être définis :

  • Les parcours de santé, qui articulent les soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale et, en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ;
  • Les parcours de soins, qui permettent l’accès aux consultations de 1er recours et, quand cela est nécessaire, aux autres lieux de soins : hospitalisation programmée ou non (urgences), hospitalisation à domicile (HAD), soins de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD) et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
  • Les parcours de vie, qui envisagent la personne dans son environnement : famille et entourage, scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement…

Ces parcours ont été renforcés grâce aux dispositifs de la loi 2016 de modernisation du système de santé, à travers :

  • Les équipes de soins primaires
    Il s’agit d’un ensemble de professionnels de santé organisés autour du médecin généraliste, afin d’améliorer la continuité des soins.
    ll s’agit d’organiser la prise en charge, notamment pour les patients atteints de maladie chronique, en situation de précarité sociale, de handicap ou de perte d’autonomie.
  • Les communautés professionnelles territoriales de santé
    Elles regroupent des équipes de soins primaires et des acteurs du second recours : des auxiliaires médicaux, des acteurs médico-sociaux et sociaux, autour d’un projet de santé territorialisé, pour s’adapter aux besoins de la population.
  • Les plateformes territoriales d’appui (PTA) pour les parcours complexes
    Il s’agit d’activités ou prestations déjà existantes afin de soutenir les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux dans la prise en charge de cas complexes.
  • L’expérimentation de dispositifs d’accompagnement de patients
    La loi introduit la possibilité d’expérimenter, par la voie de conventions signées entre une ARS et des acteurs volontaires (associations, collectivités locales, structures de santé etc…), dans le cadre d’un cahier des charges défini par arrêté ministériel, des actions destinées notamment à délivrer aux personnes et à leur entourage des informations, des conseils et des soutiens.
    Cette mesure permet d’expérimenter, sur cinq ans, des dispositifs d’accompagnement sanitaire, social et administratif pour les personnes atteintes d’une maladie chronique ainsi que les personnes en situation de handicap, voire également pour leur entourage.

Un des enjeux de la loi de modernisation de notre système de santé est de recentrer le système de santé sur les soins de proximité, à partir du médecin généraliste.

Dans cette perspective, la loi prévoit la mise en place de fonctions d’appui pour la coordination des parcours de santé complexes qui visent à apporter une réponse aux professionnels, et en particulier aux médecins traitants, dans la prise en charge des situations complexes. En termes d’accompagnement, les PTA pourront bénéficier du plan d’investissement de 2Mds annoncé le 24 mai 2016, dont l’un des axes prioritaires porte sur le développement du numérique entre la ville et les établissements de santé et l’aide à l’organisation territoriale des soins afin de favoriser des parcours de santé pertinents et le maintien à domicile.

A noter que les programmes TSN et PAERPA ont préfiguré la constitution de plateformes dans les territoires.

Les PTA rendent 3 types de services :

  • information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de leurs territoires ;
  • appui à l’organisation des parcours complexes, dont l’organisation des admissions et des sorties des établissements
  • soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.

Les PTA favorisent :

  • les initiatives des professionnels de santé de ville et des communautés professionnelles territoriales de santé visant au maintien à domicile ;
  • la création d’un guichet unique au carrefour des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

L’hétérogénéité des projets de PTA se traduit par la diversité :

  • des structures porteuses (ancien réseau de santé, équipe de professionnels de santé libéraux, cellule d’appui, qui intègre la Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie (Maia) ;
  • des ressources humaines mises à disposition (recrutement de coordinateurs, médecin, ou usage d’un réseau de professionnels de santé locaux…) ;
  • du réseau d’acteurs, de services et structures qu’elles mobilisent (cellule d’appui en santé mentale, réseau diabète, Union Régionale des Professionnels Libéraux…)

Découvrez les projets e-santé qui font avancer l’organisation des parcours de vie dans les territoires

SI Parcours et Coordination

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Le projet SI Parcours et Coordination consiste à proposer aux Plateformes Territoriales d’Appui, Réseaux de santé spécifiques, MAIA et à tous les acteurs de la coordination et du parcours, une solution d’échange d’informations autour du patient ou de la personne, entre professionnels de l’offre de soins.

Implantation : Bretagne
Porteur : GCS e-santé Bretagne
Budget : NC
Visée : Proposer et mettre en œuvre un dispositif communicant ; Ouvrir le SI à des structures et des intervenants de typologies variées ; Partager les données (dossiers, annuaires…) pour une meilleure coordination des professionnels ; Recueillir des données d’évaluation médico-psycho-sociale de l’état du patient, pour la programmation d’un plan personnalisé de santé.
Solution : système d’information partagé

IsèreADOM

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IsèreADOM est un bouquet de services pour les personnes en perte d’autonomie ou atteintes d’une pathologie chronique invalidante ou en convalescence.

Implantation : Isère
Porteurs : Département de l’Isère en partenariat avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, la Caisse de Dépôt et de Consignation, l’Agence Régionale de Santé (ARS) d’Auvergne Rhône Alpes, la CARSAT Rhône-Alpes et les caisses de retraite complémentaires AG2R La Mondiale et APICIL
Budget : NC
Visée : éviter les ruptures de prises en charges, les hospitalisations évitables et faciliter les entrées / sorties d’hôpital
Solution : plateforme téléphonique, site web et offre d’équipements

CAP’Santé – Santé Landes

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Santé Landes est un modèle de plateforme territoriale d’appui innovant et opérationnel dans les Landes. En expérimentation depuis 2015, elle accompagne aujourd’hui plus de 700 patients atteints de maladies chroniques et facilite les relations entre les professionnels du sanitaire et du médico-social.

Implantation : département des Landes
Porteur :  ARS Nouvelle-Aquitaine et GCS Télésanté Aquitaine
Budget : 10 M € pour la phase d’expérimentation (2014-2017)
Visée : privilégier les soins de ville et les suivis à domicile grâce à la coordination des parcours. Cette nouvelle organisation renforce le médecin traitant comme pivot d’une prise en charge globale de la personne, associant tous les professionnels des secteurs de la santé, du social et du médico-social
Solution : plateforme web intégrant une cellule territoriale d’appui et les trois Maia du département, ainsi que des outils numériques tels que « Paaco » composé d’un journal de communication sécurisé (type SMS) et de fonctionnalités favorisant la coordination (agendas partagés, gestionnaires de tâches, écran de synthèse, fiches métiers…).

Terr-eSanté

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Financé dans le cadre du programme « Investissements d’avenir », Terr-eSanté est l’un des cinq projets régionaux sélectionnés en septembre 2014 dans le cadre de l’appel à projet national « Territoire de Soins Numérique » (TSN). L’ambition principale des projets TSN est de moderniser le système de soins en expérimentant dans certaines zones pilotes les services et les technologies les plus innovantes en matière d’e-Santé.

Couvrant de façon complète le parcours de soins du patient (amont, aigu, aval), sont également associées les collectivités territoriales dans le cadre des activités médico-sociales et sociales à l’attention des populations résidant sur le territoire. Après une première phase de déploiement sur le territoire pilote jusqu’à fin 2017, la plateforme Terr-eSanté sera généralisée à l’ensemble de l’Île-de-France dès 2018. De plus, l’extension des projets Territoire de Soins Numérique, systèmes d’information des Plateformes Territoriales d’Appui (PTA), bénéficiera des nouveaux financements annoncés par le ministère dans le cadre des programmes eParcours 2018-2021.

Implantation : Île-de-France
Porteur :  ARS IDF et GCS SESAN
Budget : 20 M € pour la phase d’expérimentation (2014-2017)
Visée : permettre aux professionnels de santé d’échanger et de partager les informations les plus pertinentes fluidifiant et accélérant ainsi la coordination des soins d’un patient. Et permettre au patient, qui bénéficie aussi de la mise à disposition de ses informations médicales et d’un échange avec son cercle de soins, de devenir acteur de sa propre prise en charge
Solution : site internet grand public d’information et de connexion pour les professionnels de santé

eTICSS

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eTICSS est un projet qui vise à mieux coordonner les acteurs santé-social au service des 350 000 habitants du Nord de la Saône-et-Loire.

Implantation : Nord de la Saône-et-Loire
Porteur :  ARS Bourgogne-Franche-Comté et GCS E-santé Bourgogne
Budget : 12,5 M € pour la phase d’expérimentation (2014-2017)
Visée : fournir aux professionnels des secteurs sanitaires, médico-social et social des services numériques qui leur permettent de mieux coordonner leur action afin que chaque personne puisse recevoir les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment. Le tout au meilleur coût.
Solution : plateforme de services numériques

PTA Bourgogne Méridionale

PTA BOURG

Constituée dès 2015, la PTA de Bourgogne Méridionale (Sud 71) a vu son projet validé par l’Agence Régionale de Santé Bourgogne-Franche-Comté le 30 octobre 2017. Elle vise à accompagner une offre de proximité, lisible et intégrée accessible à tout professionnel se trouvant confronter à des situations complexes, médicales ou psycho-sociales, sans distinction d’âge, de handicap ni de pathologie.

Implantation : Sud Saône-et-Loire
Porteur :  ARS Bourgogne-Franche-Comté avec 3 réseaux de santé : Charolles (RSPCB), Mâcon (ResoVal), Tournus (RS3R) et 9 MSP : Bourbon-Lancy, Charolles, Cluny, Gueugnon, la Clayette, Paray-le-Monial, Tournus, Tramayes, Toulon-sur-Arroux
Budget : NC
Visée : informer, conseiller et orienter les professionnels, et si besoin les patients et leur entourage vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ; appuyer l’organisation des parcours de santé complexes ; soutenir et développer les pratiques et les initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination
Solution : plateforme de services numériques

PTA Pascaline

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Le programme PASCALINE vise à développer progressivement un ensemble de services innovants en santé pour améliorer le parcours des usagers et faciliter les échanges entre les professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social. De nouveaux outils numériques permettront à chacun d’avoir un accès simple à l’information qui le concerne, dans des conditions de sécurité et de confidentialité optimales.

Deux Plateformes Territoriales d’Appui sont mises en place sur le territoire du projet Pascaline:

  • sur le Nord-Isère autour de Bourgoin-Jallieu (depuis avril 2016)
  • sur l’est lyonnais (Lyon 3ème, Bron, Saint-Priest, Saint-Bonnet-de-Mure, Saint-Laurent-de-Mure) (depuis septembre 2016)

Au 31 décembre 2017, 1100 parcours coordonnés sur ces deux territoires.

Implantation : Nord-Isère et Est lyonnais
Porteur : Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes, URPS ML, France Assos Santé Rhône-Alpes, le Conseil départemental de l’Isère, le Cluster i-Care, et le GCS SISRA
Budget : 16,5 M € pour la phase d’expérimentation (2014-2017)
Visée : L’équipe pluridisciplinaire de la PTA vient en appui pour proposer à l’usager et aux professionnels qui l’entourent, un parcours de prise en charge coordonné, qui repose sur les acteurs et les dispositifs du territoire.
Solution : plateforme de services numériques (intégrant la plateforme régionale d’échange et de partage d’informations MonSisra)

TANDEM

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TANDEM est mis en œuvre par les associations d’usagers à travers une équipe de professionnels, les Référents Parcours de Santé (RPS), qui accompagnent dans leurs démarches les personnes en situation de santé complexe. Ces facilitateurs agissent à la demande des personnes, dans le respect de leur autonomie et de leur libre choix, pour faire émerger, au bon moment, les réponses adaptées à leurs besoins.
Le service TANDEM repose sur une triple spécificité :

  • Le service est ouvert à toute personne ressentant une complexité dans son parcours de santé (accès aux droits, aux soins, à l’accompagnement social etc.)
  • l’accompagnement proposé est transversal, il recouvre l’ensemble des composantes de la santé que sont le soin, l’action sociale, médico-sociale, la prévention et la promotion de la santé.
  • avec TANDEM, l’usager devient acteur de son parcours.

131 personnes accompagnées par les Référents Parcours de Santé du service TANDEM entre 2015 et 2017.

En 2017, le service TANDEM intègre AUPRÈS, l’espace régional d’information et de médiation en santé, et étend ses activités à l’ensemble de la région Auvergne-Rhône-Alpes. Interassociatif, gratuit et accessible à tous, AUPRÈS accompagne les citoyens auvergnats-rhônalpins dans la construction de leurs parcours de santé.

Implantation : Auvergne-Rhône-Alpes
Porteur : France Assos Santé Auvergne-Rhône-Alpes & en partenariat avec l’AFM Téléthon
Budget : NC
Visée : donner une information large sur les droits en santé et les ressources de proximité ; accompagner les personnes dans la formulation de leurs demandes, plaintes et réclamations ; favoriser la médiation entre eux et les professionnels de santé ; proposer un soutien renforcé et individualisé dans les démarches par l’aide d’un référent parcours de santé expérimenté
Solution : espace régional en ligne d’information et de médiation en santé

PTA OIIS APPUI

OIIS, la e-santé au service de la prise en charge des patients_0

Le programme Océan Indien Innovation Santé (OIIS) s’appuie sur les nouvelles technologies pour imaginer des formes de coordination inédites en santé. Il se concentre sur une prise en charge globale et pérenne des patients atteints de pathologies chroniques. OIIS est une réponse au besoin de décloisonnement de notre système de santé. Il s’agit de rendre disponible la bonne information de santé, au bon professionnel de santé, au bon moment et concernant le bon patient. Le programme est porté par l’ARS Océan Indien, le GCS TESIS et ses adhérents ainsi qu’un groupement d’entreprises privées.

Au cœur du programme, la Plateforme Territoriale d’Appui encourage l’interdisciplinarité avec un objectif : un parcours de soin partagé entre les professionnels impliqués favorisant une meilleure prise en charge de la maladie. Depuis le mois de septembre, la plateforme OIIS APPUI est utilisée par une cinquantaine de médecins dans le cadre de l’expérimentation des services OIIS.  Son usage sera progressivement étendu dans le courant de l’année 2017 et 2018.

Implantation : Océan Indien
Porteur : ARS OI – GCS TESIS
Budget : NC
Visée : aider à la coordination en transcendant les pathologies et les populations pour permettre de faire le lien entre ces différentes coordinations tout en offrant un guichet unique au médecin traitant.
Solution : portail de services numériques